投保人
    

地址
    

电话
    

被投保人
    

地址
    

电话
    

共同购车人
    

本人：
    

地址：　　　　　　　　 电话：
    

身份证号：
    

直系亲属：
    

地址：　　　　　　　　 电话：
    

身份证号：
    

担保人
    

地址：　　　　　　　　 电话：
    

身份证号：
    

厂牌型号：
    

牌照号：
    

发动机号：
    

车驾号：
    

购车价格：人民币____（￥____）首期付款：人民币____（￥____）贷款金额：人民币____（￥____）分____个月，____期还款，每期还款人民币____元。
    

投保金额：人民币____（￥____）费率：%保险费：人民币____（￥____）保险期限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止
    

特别约定：
    

投保人声明上述填写内容（包括抵押清单）属实，同意以本投保单及其附件作为订立保险合同的依据；对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款（包括责任免除部分）的内容及说明已经了解并认同；同意自保险单签发之日起保险合同成立。
    

被保险人签章：
    

____年____月____日
    

投保人签章：
    

____年____月____日