检测目的
    

[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ]
    

第
    

一
    

联
    

（白）
    

委
    

托
    

单
    

位 
    

第
    

二
    

联
    

（红）
    

检
    

测
    

机
    

构
    

检测依据
    

检测方法
    

[ ]标准 [ ]非标准
    

检测项目与技术要求
    

注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距离，工作面高度，悬吊长度等
    

样品信息
    

样品名称
    

型号规格
    

额定电压(V)
    

额定功率(W)
    

额定频率(Hz)
    

额定电流(A)
    

注册商标
    

样品数量
    

光源种类
    

镇流器种类
    

　[ ]电感 [ ]电子
    

样品类别/等级
    

( )类，IP( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )
    

提供的资料　
    

[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单　
    

其他信息　
    

附件
    

制造单位信息
    

名称
    

联系人
    

地址
    

邮编
    

电话
    

传真
    

样品取回方式
    

[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄
    

[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运
    

检测报告结论
    

[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据
    

[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价
    

检测报告获取方式与时间
    

[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送；
    

工作日( )　
    

接样方式
    

[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样
    

样品状况
    

第
    

三
    

联
    

（黄）
    

留
    

存
    

分包检测项目
    

检测费
    

￥　 元　 大写：
    

甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方  份(检测机构)执二。
    

甲方(检测机构)
    

名称：
    

乙方(委托方)
    

名称：
    

地址：　　　　　　　 邮编：
    

电话：　　　　　　 　传真：
    

地址：
    

E-mail：　　　　　　 网址：www
    

邮编
    

帐户名称：
    

电话： 　　　　　　　传真：
    

开户银行：
    

E-mail：
    

帐 号：
    

网址：
    

经办人：
    

经办人：
    

日期：　 年 月 日
    

日期：　年 月 日