| 内容 | 
		
                   天津大学建筑学院2013年“建梦天大”夏令营推荐报名表
    
        
            
                姓    名                  | 
            
                                   | 
            
                性 别                  | 
            
                                   | 
            
                出生年月                  | 
            
                                   | 
            
                照片                  | 
         
        
            
                身份证号                  | 
            
                                   | 
            
                健康状况                  | 
            
                                   | 
         
        
            
                本人电话                  | 
            
                                   | 
            
                电子                     邮箱                  | 
            
                                   | 
         
        
            
                家庭住址                  | 
            
                                   | 
         
        
            
                就读学校                  | 
            
                                               全国重点□ 省市重点□ 其他□                  | 
         
        
            
                班级任职                  | 
            
                                   | 
            
                兴趣爱好或特长                  | 
            
                                   | 
         
        
            
                联络人姓名                     (与本人关系)                  | 
            
                                   | 
            
                联络人电话                  | 
            
                                   | 
         
        
            
                                      申请理由(200字以内,将作为录取的重要参考)                                        | 
         
        
            
                是否愿意在闭营仪式上表演节目:      节目名称为:                  | 
         
        
            
                                      家长意见                                                                                       家长签字:                              年    月   日                  | 
         
        
            
                                      所在学校意见(若有特别推荐理由,请在此简要说明)                                                                                       校长签字:            (盖章)                              年    月    日                  | 
         
        
            
                备  注                  | 
            
                                   | 
         
        
            |   | 
              | 
              | 
              | 
              | 
              | 
              | 
              | 
              | 
         
    
      (表格复印有效)     
    
        
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