出口单位
    

拟装货物
    

船名/航次
    

提单号
    

箱型/箱数
    

检验地点
    

产地(生产厂家)
    

联系电话
    

单位地址
    

联系电话
    

于出口时间紧迫，装箱地又不在本市，出口货物装运的集装箱又在中海堆，场提取，并且国外收货方要求出具《集装箱检验检疫结果单》，因此我司委托中，海堆场按照《出入境集装箱检验检疫规程》（SN/T1102--2002）之规定，做集装箱适载检验。使集装箱达到以下适载要求：1）集装箱箱号清晰，箱体完整； 2）集装箱的活动部分、胶垫、箱门开关和风雨密状况良好；   3）箱内清洁、干燥、无异味、无虫害、无残留有毒有害物质。
    

经办人签字
    

（委托单位印章）
    

年           月         日
    

备注：