姓 名
    

性别
    

省 份
    

身份证号
    

家庭地址
    

市             县（区）              乡（街、镇）
    

               村                    组
    

邮政编码
    

联系方式
    

就读中学
    

直系亲属情况
    

姓名
    

年龄
    

关系
    

工作单位
    

年收入
    

健康状况
    

申请理由：（如果写不下可以另附说明资料）
    

                申请人签字：
    

                                                        年   月  日  
    

家庭经济情况证明：（由本人家庭所在地乡、镇民政部门或村民居委会加盖公章）
    

该生所提供上述信息全部属实，特此证明。
    

经手人签字(必填)：                                部门盖章：
    

经手人职务：
    

联系电话：                                              年   月  日
    

高校负责部门意见：
    

                    盖章：
    

                                                        年   月  日